Les bons réflexes à adopter pour de meilleurs remboursements

1. Déclarez votre médecin traitant

Pourquoi ? Si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. L’assurance maladie obligatoire appliquera alors un taux de remboursement réduit.

En pratique : vous consultez un médecin généraliste non déclaré auprès de la Sécurité sociale comme votre médecin traitant.

Vous ne serez alors remboursé que de 6,50€ (30% de la base de remboursement) au lieu de 16,50€ (70% de la base de remboursement) dans le cas d’un parcours de soins coordonnées (c’est à dire lorsque vous avez déclaré un médecin traitant).

2. Consultez votre généraliste avant d'aller chez un spécialiste

Pourquoi ? Suivre un parcours de soins coordonnés, vous assure un meilleur suivi médical et un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale.

En pratique : pour éviter toute pénalité financière, avant de vous rendre chez un spécialiste, prenez rendez-vous chez votre médecin traitant. En cas d’urgence ou d’éloignement vous pouvez consulter un autre médecin, et lui signaler votre éloignement pour qu’il intègre à votre dossier. Vous n’aurez alors aucune pénalité financière.

Les exceptions : gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre (Moins de 26 ans)

Consultation d’un spécialiste dans le cadre du parcours de soin : remboursement à 70% du tarif opposable (30€) moins 1€ au titre de la participation forfaitaire, soit une prise en charge de 20€.

Hors parcours de soin : remboursement à 30% d’un tarif fixé à 25€, soit une prise en charge de 6,50€

3. Choisissez des professionnels de santé conventionnés

Pourquoi ? Le DPTAM est un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisé mis en place par l’Assurance Maladie.

La différence ? Les tarifs qu’ils appliquent et le remboursement que vous allez recevoir ! :

• Le secteur 1 : les tarifs correspondent à la base de remboursement de la Sécurité sociale, vous êtes donc remboursés sur une base à 100%.
• Le secteur 2 : les tarifs sont fixés librement par le professionnel de santé tout en respectant un certain taux de dépassement imposé par l’assurance maladie (30, 40 ou 50 euros) mais l’Assurance maladie applique toujours un remboursement de 70% sur la base de 29,60€ (dans les DOM).
• Les médecins non conventionnés appliquent les tarifs qu’ils souhaitent. Leurs dépassements d’honoraires ne sont pas encadrés donc l’Assurance maladie rembourse très peu leurs consultations.

En pratique : Pour savoir si votre praticien est signataire OPTAM vous pouvez effectuer une recherche sur ameli.fr.