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Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La complémentaire santé intervient dans de nombreux domaines concernant l’assurance et la prévoyance.

Grâce à elle, vous avez la possibilité de compléter les remboursements de l’assurance-maladie et donc de bénéficier d’une meilleure prise en charge concernant les dépenses engagées.

En effet la Sécurité sociale, autrement dit l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) ne rembourse que partiellement les frais de santé. La plupart du temps, l’assurance-maladie s’engage sur 70 % de la base de remboursement. En conséquence, il vous reste une somme à votre charge et dans certains cas la facture peut très vite grimper. C’est notamment le cas dans les dépenses dentaires, en optique, concernant les prothèses auditives ou le dépassement d’honoraires des spécialistes et des médecins généralistes.

Les différentes garanties de la mutuelle santé

Les garanties optionnelles des complémentaires santé sont très nombreuses. De ce fait, il est important de les comparer et de prendre en considération les différentes formules existantes. C’est une analyse nécessaire afin de choisir une formule en adéquation avec vos besoins de santé.

D’une manière générale, les garanties principales d’une complémentaire santé concernent :

  • Les appareils auditifs.
  • Les soins optiques.
  • Les soins et les prothèses dentaires.
  • Les frais d’hospitalisation.
  • Les médicaments.
  • Les consultations auprès de médecins généralistes et des soins médicaux auprès des spécialistes.

Néanmoins, d’autres garanties peuvent également s’ajouter en fonction des assureurs. Certaines compagnies prennent en charge les soins paramédicaux comme l’acupuncture ou les séances d’ostéopathie. Il est à noter que la Sécurité Sociale ne rembourse plus l’homéopathie depuis 2020.

Si vous êtes adepte de ces soins, il est préférable de vous orienter vers une mutuelle les prenants en charge. Vous pouvez également vérifier si vous bénéficiez d’un forfait médicaments non prescrits.

Enfin, intéressez-vous aux services annexes comme la prime de naissance, de mariage parfois proposée par certaines mutuelles.

Le rôle d’une mutuelle santé

En l’absence d’une complémentaire santé, les dépenses peuvent très vite s’accumuler, d’où la nécessité d’être couvert. En choisissant une formule appropriée, vos dépenses santé peuvent parfois être intégralement remboursées.

Il sera nécessaire de déclarer votre médecin traitant afin de bénéficier d’une meilleure prise en charge. De plus, si vous êtes amené à être soigné régulièrement, il est également préférable de choisir un niveau de garanties adapté à vos besoins de santé.

Quels sont les types de contrats santé ?

En France, il faut savoir qu’il existe deux types de contrats d’assurance santé. À savoir le contrat individuel et le contrat collectif.

Si vous travaillez en tant que salarié dans une entreprise, votre employeur a obligation depuis 2016 de vous proposer une complémentaire santé collective (voir site du Gouvernement) avec une prise en charge a minima de 50% du montant de la cotisation. Dans ce cadre, c’est l’employeur qui effectue la souscription au profit de ses salariés.

Mais ce n’est pas tout, les bénéfices du contrat d’assurance santé collectif peuvent s’étendre également aux membres de votre famille en fonction de la formule choisie par votre entreprise. Concernant le niveau de remboursement, il reste variable en fonction du contrat d’assurance. C’est-à-dire du seul ticket modérateur en passant par une prise en charge intégrale des dépenses. Certaines Conventions Collectives Nationales (CCN) définissent le niveau de garanties.

En opposition avec le contrat de santé collectif, vous retrouvez le contrat de santé individuel. Cette fois-ci, c’est à vous d’entreprendre la démarche afin de trouver la bonne mutuelle correspondant à vos besoins.

Concernant les niveaux de couverture, ils peuvent se décliner comme ci-dessous :

  • La couverture basique correspondant au remboursement du ticket modérateur. Celui-ci correspond à la différence entre le prix total de la prestation de santé et la part prise en charge par la Sécurité sociale.
  • La couverture intermédiaire vous ouvre le droit à une meilleure prise en charge, notamment si vous devez être hospitalisé.
  • Enfin, la couverture complète dans laquelle vous bénéficiez d’une prise en charge plus complète, notamment sur les soins spécialisés et les soins paramédicaux.

Depuis le 1er janvier 2021 la réforme du 100% Santé vous permet de bénéficier d’un remboursement intégral sur des équipements spécifiques pour ne pas avoir à payer pour vos dépenses de santé sur l’appareillage optique, dentaire et auditif. Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site du gouvernement pour tout savoir sur la réforme du 100% Santé.

La majorité des contrats d’assurance santé vous éviteront d’avancer les frais pharmaceutiques. C’est une exonération très appréciable pour éviter d’avancer des montants parfois conséquents. Il faudra alors vous tourner vers des contrats labellisés pour les agents territoriaux ou pour les Travailleurs Non-Salariés (TNS).

La Mutuelle santé d’entreprise

Si vous travaillez dans une entreprise s’inscrivant dans le cadre de l’ANI, vous avez la possibilité de bénéficier d’une mutuelle santé collective. La loi ANI s’applique à tous les employeurs du secteur privé. Vous n’aurez donc pas besoin d’entreprendre une démarche personnelle afin de choisir votre mutuelle santé individuelle.

Cependant, ce n’est pas le cas si vous travaillez à votre compte ou si vous êtes salarié dans une société hors ANI. Il vous sera nécessaire de choisir une mutuelle individuelle pour que cette dernière prenne en charge vos frais de santé.

Choisir sa mutuelle Santé Famille

Lorsque vous avez besoin d’une mutuelle santé pour votre famille, il est important de faire le bon choix en commençant par définir vos besoins. En effet, vous avez peut-être des attentes particulières concernant une meilleure couverture des soins dentaires, un besoin plus prononcé concernant l’hospitalisation ou dans l’optique pour votre conjoint ou vos enfants.

Par ailleurs, vous avez la possibilité de souscrire une mutuelle pour toute votre famille. En regroupant les membres de votre famille sur le même contrat mutuel, vous bénéficiez d’une tarification avantageuse. Dans ce cas précis, vous choisissez votre complémentaire santé par rapport à la situation personnelle des membres de votre famille avec une couverture santé renforcée. A l’ADEP, l’ajout d’un 3ème enfant sur votre contrat Santé est gratuit.

Certains contrats de complémentaire santé incluent des garanties directement liées aux besoins des familles :

  • Allocation naissance
  • Allocation mariage
  • Forfait vaccins non pris en charge par la sécurité sociale
  • Assistance santé

N’hésitez pas à consulter les garanties en détail et vous rapprocher d’un conseiller qui pourra vous présenter l’offre la mieux adaptée à votre famille.

Choisir sa mutuelle Santé Sénior

Des précautions sont systématiquement nécessaires, notamment dans le choix d’une mutuelle senior. En effet, vous avez des besoins spécifiques par rapport à une personne jeune. Par conséquent, les dépenses et les soins se multiplient. Pour éviter d’accumuler les factures, la meilleure solution consiste bien évidemment à souscrire à une complémentaire santé.

En vous orientant vers une compagnie d’assurances appropriée, vous bénéficiez d’une tarification avantageuse pour votre mutuelle santé sénior avec un niveau de couverture correspondant à vos besoins.

Regardez précisément les garanties de base en prenant en considération les honoraires médicaux, les frais d’hospitalisation, notamment si vous souhaitez bénéficier d’une chambre individuelle. En tant que senior, les rendez-vous chez les spécialistes (cardiologue etc.) impliquent souvent des dépassements d’honoraires.

D’ailleurs, il n’y a pas d’âge pour souscrire une complémentaire santé senior, mais de préférence avant d’atteindre l’âge de la retraite et si vous avez plus de 50 ans, tournez-vous sur une complémentaire sénior qui propose des gammes spécialement conçues à votre profil et adaptées à vos besoins en santé.

Choisir sa mutuelle Santé Jeune

Vous avez entre 18 et 30 ans et vous cherchez une mutuelle santé ? Vous avez donc la possibilité de souscrire à une complémentaire santé qui vous permettra d’être accompagné dans votre vie active.

En tant que jeune, il est toujours conseillé de souscrire à une complémentaire santé pour être assuré au moins sur l’essentiel comme l’optique, le dentaire ou l’hospitalisation qui peut engendrer des frais importants.

Mais l’erreur courante consiste à penser que vous n’avez pas besoin d’une bonne couverture, car votre jeunesse est synonyme de bonne santé. Mais lorsqu’une situation imprévue se présente à vous, les dépenses de santé risquent de poser problème. De ce fait, ne négligez jamais l’importance d’une bonne couverture.

Le fonctionnement des remboursements de la complémentaire santé

Sur votre contrat d’assurance santé, vous disposez d’un récapitulatif concernant le pourcentage de garantie. Les taux indiqués se réfèrent à ceux de la Sécurité sociale. Cette dernière prend en charge un pourcentage correspondant au tarif de convention (TC) en fonction des actes médicaux. En effet lorsque vous consultez un médecin, le tarif varie selon s’il est conventionné ou non.

Par exemple, si vous avez besoin de consulter un spécialiste, le tarif de convention de la Sécurité sociale en Métropole est alors fixé à 25 €. Sur une base de remboursement à 70 %, la Sécurité sociale vous rembourse 16,50 € car il faut déduire la participation forfaitaire de 1€. Le ticket modérateur s’élève à 7,50 € et ce sont les frais que vous devez avancer.

Le Médecin qui a signé une convention s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie ou s’il est non conventionné, à respecter les tarifs de son secteur d'activité.

  • Conventionnement de Secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
  • Conventionnement de Secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
  • Conventionnement Optam qui est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.

Si vous consultez votre médecin en Métropole :

  • le tarif de conventionnement d’un médecin généraliste est de 25€. Le taux de remboursement est de 70%. La Sécurité Sociale vous remboursera 16,50€.
  • s’il s’agit d’un spécialiste, le remboursement est de 16,50€ pour un médecin de Secteur 1 et 15,10€ pour un médecin de Secteur 2.
  • s'il s'agit d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre, ou d'un neurologue le remboursement est de 29,19€ pour un médecin de Secteur 1 et 21€ pour un médecin de Secteur 2.

Si vous consultez votre médecin en Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion :

  • le tarif de conventionnement d’un médecin généraliste est de 29,60€. Le taux de remboursement est de 70%. La Sécurité Sociale vous remboursera 19,72€.
  • s’il s’agit d’un spécialiste, le remboursement est de 19,72€ pour un médecin de Secteur 1 et de 16,71€ pour un médecin de Secteur 2.
  • s'il s'agit d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre, ou d'un neurologue le remboursement est de 34,65€ pour un médecin de Secteur 1 et de 32,76€ pour un médecin de Secteur 2.

Si vous consultez votre médecin à Mayotte :

  • le tarif de conventionnement d’un médecin généraliste est de 29,60€. Le taux de remboursement est de 70%. La Sécurité Sociale vous remboursera 19,72€.
  • s’il s’agit d’un spécialiste, le remboursement est de 21,12€ pour un médecin de Secteur 1 et 18,32€ pour un médecin de Secteur 2.
  • s'il s'agit d'un psychiatre, d'un neuropsychiatre, ou d'un neurologue le remboursement est de 33,37€ pour un médecin de Secteur 1 et 30,08€ pour un médecin de Secteur 2.

Mais il faut savoir que tous les spécialistes ne respectent pas le tarif de convention de la Sécurité sociale. Ce sont des dépassements d’honoraires et en l’absence d’une mutuelle, le ticket modérateur sera plus important.

Comprendre les conséquences d’un dépassement d’honoraires

En se basant sur notre exemple précédent, c’est-à-dire sur le tarif de convention de la Sécurité sociale à 23 €, vous devez débourser de votre poche 6,90 €. Mais ce n’est pas tout, viennent s’ajouter les dépassements d’honoraires. Si la consultation du spécialiste coûte 92 €, vous allez devoir payer de votre proche 75,90 €.

Comme vous pouvez le voir, l’intérêt d’une mutuelle santé prend alors tout son sens dans le but de diminuer cette somme. Plus le pourcentage de garantie par la complémentaire santé est important, moins il sera nécessaire de payer.

En reprenant l’exemple précédemment et avec une complémentaire santé vous offrant une garantie à 200 %, vous ne paierez que 46 €. Cependant, si vous vous orientez vers un niveau de garantie à 400 %, vous ne paierez strictement rien.

D’où l’importance de bien comparer le pourcentage de garantie avant de souscrire à un contrat d’assurance santé. Il est important de choisir le meilleur rapport qualité prix par rapport à votre besoin.

Le remboursement des frais dentaires

Le reste à charge concernant les frais dentaires est souvent conséquent. C’est le cas lorsque vous avez recours à une chirurgie dentaire, si vous faites poser un implant ou une couronne. Mais ce n’est pas tout, il y a également les frais d’orthodontie à prendre en considération. De ce fait, il n’est pas rare de trouver un reste à charge de plusieurs centaines d’euros.

Mais en choisissant une complémentaire santé prenant en charge une partie du ticket modérateur, les frais dentaires sont alors considérablement réduits. Au-delà du niveau de garantie vis-à-vis de votre mutuelle santé, vous devez envoyer systématiquement le devis du dentiste avant votre prise en charge.

Le remboursement des frais d’optique

Il s’agit d’une autre dépense importante en matière de santé. Le prix des montures et des verres atteint des sommes non négligeables, surtout lorsque vous devez porter des verres complexes. La Sécurité sociale rembourse également très mal les lentilles de contact.

Dans ces conditions, il est préférable d’avoir une mutuelle santé afin de diminuer le reste à charge. Mais ce n’est pas tout, certaines compagnies proposent à leurs assurés des lunettes à moindres frais en s’orientant pour cela vers un réseau de magasins partenaires. Dans cette optique, vous n’avez pas besoin d’avancer les frais, car le remboursement s’effectue directement entre le magasin partenaire et votre mutuelle.

Le remboursement des frais auditifs

Si vous choisissez des prothèses auditives de classe 1, c’est-à-dire avec un prix de vente limite de 800 €, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 %. Cependant, les autres appareils auditifs de classe 2 sont proposés avec une tarification libre. Ils ne vous seront que partiellement remboursés et encore une fois les frais sont importants en cas d’absence de mutuelle.

Le remboursement des frais paramédicaux

L’autre avantage d’avoir une mutuelle santé, c’est de bénéficier d’un remboursement concernant des soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie. Par exemple, la médecine douce comme l’ostéopathie, l’acupuncture ou la sophrologie.

Par ailleurs, certains achats complémentaires peuvent être partiellement ou totalement remboursés comme les substituts pharmaceutiques dans le but d’arrêter de fumer ou encore des moyens de contraception. Devant la variété des possibilités concernant la prise en charge des frais non remboursés par l’assurance-maladie, il est important de demander un devis détaillé.

Résilier sa mutuelle santé

Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de changer de mutuelle en utilisant pour cela la résiliation infra annuelle. En effet, le gouvernement a mis en place une réforme visant une résiliation rapide et facile du contrat de complémentaire santé.

Pour en profiter, il est indispensable d’avoir dépassé la durée d’engagement d’un an. De plus, aucuns frais spécifiques ne s’appliquent et vous n’avez pas besoin de fournir le moindre justificatif auprès de votre compagnie actuelle.

Grâce à la résiliation infra annuelle, vous pouvez changer beaucoup plus facilement de mutuelle en vous orientant vers des services plus appropriés et vers une tarification plus avantageuse.

Comment ? C’est simple, vous n’avez plus besoin de lettre recommandée avec accusé de réception. Vous pouvez résilier à tout moment après 1 an de contrat à partir de la date de souscription. A l’ADEP on s’occupe de tout et vous bénéficiez d’une offre de bienvenue pouvant aller jusqu’à 2 mois de cotisations offerts.

Mutuelle santé en Guadeloupe

Si vous résidez en Guadeloupe il est intéressant de souscrire à une mutuelle pour vos besoins en santé.

Les tarifs restent variables en fonction de vos attentes et de votre budget. De ce fait, il est recommandé de demander plusieurs devis dans le but de recueillir les offres existantes et de faire votre choix en toute connaissance de cause.

Au-delà de la tarification annuelle de votre mutuelle santé, intéressez-vous aux délais de carence. En effet, il existe parfois une période latente pendant laquelle les remboursements ne sont pas pris en compte. Pour un meilleur remboursement, il est important de choisir une mutuelle santé en Guadeloupe qui ne dispose pas de ce délai. A l’ADEP, nos contrats d’assurance santé ne disposent pas de délai de carence, vos garanties prennent effet dès le premier jour de votre contrat.

Assurez-vous également que votre complémentaire santé prend en charge le tiers payant et si vous consultez régulièrement en médecine douce, il est préférable de choisir un contrat avec sa prise en charge.

Une fois ces différentes vérifications faites, vous aurez beaucoup plus de facilité à choisir votre mutuelle santé.

En choisissant un acteur local vous avez l’assurance d’avoir un conseiller disponible en agence. Retrouvez votre agence ADEP proche de vous.

Mutuelle santé en Martinique

Le choix d’une mutuelle santé en Martinique répond exactement aux mêmes besoins qu’en métropole.

Cependant votre lieu de résidence va impacter le coût de votre mutuelle santé. C’est pourquoi il est important d’obtenir un tarif personnalisé en fonction de votre profil et de vos besoins en santé.

Mais si vous avez fait le choix de choisir une bonne mutuelle santé en Martinique, cette situation ne sera pas problématique pour vous.

ADEP dispose de nombreuses agences en Martinique qui vous accueillent tous les jours du lundi au vendredi et d’un réseau de commerciaux indépendants.

Mutuelle santé à la Réunion

Si vous habitez à La Réunion, vos besoins en santé peuvent représenter jusqu’à 13% de votre budget (source insee). Une part qui peut augmenter avec l’âge ou dans le cas de maladies chroniques. Le choix d’une bonne complémentaire santé est donc indispensable pour être correctement soigné et bien remboursé.

Bénéficiant d'une couverture santé et d'un tiers-payant généralisés, un quart des Réunionnais ont déjà renoncé à des soins dont ils auraient eu besoin, soit un peu moins que dans l'Hexagone.

Mais vous serez peut-être amené à consulter un médecin qui exerce des dépassements d’honoraires (utiles au paiement de leurs charge liées à leur activité). Ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Il est donc conseiller de souscrire à une mutuelle santé qui correspond à vos besoins pour prendre en charge ces frais et diminuer le reste à charge, c’est-à-dire la part qu’il vous reste à payer.

Mutuelle santé en Guyane

D’une manière générale, les offres de mutuelle santé en Guyane sont moins étoffées qu’en France métropolitaine. Cette situation s’explique par la typologie spécifique de la région avec un taux de chômage plus important qu’en France métropolitaine et le fait que la population soit globalement plus jeune. Par ailleurs, le climat particulier est à prendre en considération, entraînant parfois des pathologies moins courantes que sur le continent.

De par cette configuration particulière, les organismes d’assurance mettent à votre disposition des formules complémentaires santés distinctives. Cela se traduit par des montants de cotisations plus onéreuses que dans l’Hexagone.

Mais ce n’est pas tout, la Sécurité sociale base son taux de remboursement sur un tarif conventionnel qui s’applique aussi bien dans les métropoles françaises qu’en Guyane. Mais lorsqu’il s’agit des départements d’outre-mer, les professionnels de la santé ne suivent pas toujours le tarif de convention et les actes médicaux sont revus à la hausse.

De ce fait, si vous n’avez pas de complémentaire santé, l’accès aux soins demeure plus complexe. Mais pour éviter une situation précaire, il est préférable de souscrire le plus tôt possible à une mutuelle santé en Guyane.

Mutuelle santé à Mayotte

Ne vous inquiétez pas si vous avez souscrit à une mutuelle santé à Mayotte, si vous êtes amené à séjourner en France métropolitaine, les garanties de votre complémentaire santé s’appliquent toujours.

Par exemple, vous pouvez être amené à effectuer un voyage en métropole et connaître une hospitalisation ou la consultation d’un spécialiste. Dans ce cas précis, la Sécurité sociale vous remboursera une partie des frais de santé. Mais votre complémentaire santé à Mayotte se chargera de vous rembourser pour que vous puissiez avoir un reste à charge moins important.

Concernant le taux de remboursement, il reste scrupuleusement le même que si vous aviez consulté un spécialiste à Mayotte.

Si par contre vous n’avez pas encore de mutuelle santé à Mayotte, vous avez la possibilité de demander votre devis santé directement en ligne. Vous avez également la possibilité de vous rendre dans une agence physique pour bénéficier d’un bilan gratuit sur votre situation et sur vos besoins en santé. Dans ce cas votre conseiller pourra facilement vous proposer l’offre adaptée à votre profil. Une solution idéale pour bénéficier d’une complémentaire santé à Mayotte.

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